التأمين على الحياه
* فقط لزبائن تسهيلات البحرين(أصحاب العروض العقارية)
بيانات طالب التأمين
اسم طالب التأمين :
*
الرقم الشخصي:
*
الحالة الإجتماعيه:
متزوج
غير متزوج
تاريخ الولاده:
*
اليوم
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
الشهر
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
السنه
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
عدد الأولاد:
العمر:
(في ذكرى الميلاد القادمه)
مكان الولاده:
الجنسيه:
اثبات العمر:
رقم الوثيقه:
تاريخ الانتهاء:
*
اليوم
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
الشهر
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
السنه
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
العنوان
عنوان الإقامه
منزل رقم:
*
طريق رقم:
*
مجمع رقم:
*
المنطقه:
*
ص.ب رقم:
رقم الهاتف:
*
اسم صاحب العمل:
المهنه:
طبيعة العمل ونوع الواجبات:
عنوان العمل:
ص.ب رقم:
رقم الهاتف:
عنوان المراسلات
ص.ب رقم:
السكن:
العمل:
المالك (يعبأهذا القسم اذا كان طالب التامين غير المطلوب التأمين على حياته)
الإسم الكامل:
عنوان المراسلات
ص.ب رقم:
المنطقه:
الدوله:
رقم الهاتف:
علاقته بالنسبه لطالب التأمين:
المستفيد (ضع العنوان اذا لم يكن نفس عنوان الإقامه في اعلاه)
الإسم والعنوان
العمر
صلة القرابه
الإستفسار الطبي
1.
ا) اذكر اسم وعنوان اخر طبيب تمت استشارته من قبلك
الطول
*
سم
ب) سبب الإستشاره والعلاج
الوزن
*
كغم
نعم
لا
2.
ا) هل تنوي الإشتراك في اي نشاطات رياضيه خطره؟
ب) هل تنوي السفر او الإقامه خارج البحرين؟
ج) هل لديك اي سفرات منظمه بشكل دوري؟
3.
هل عولجت يوما ما او قيل لك انك تشكو من:
ا) حمى روماتزميه
ب) امراض القلب او الأوعيه الدمويه
ج) ارتفاع في ضغط الدم
د) داء السكري
ه) التهاب المفاصل
و) اورام السرطان
ز) اي عله او امراض اخرى
4.
هل تلقى الآن أية عنايه طبيه أو أنت تحت العلاج أو تستعمل الدواء لأي مرض أو عله؟
5.
هل تعتزم طلب استشاره طبيه أو تعتزم إجراء أية فحوصات طبيه؟
6.
هل حدث اي تغير في وزنك خلال العام الماضي؟
7.
هل خلال السنوات الخمس الماضيه:
ا) عاجز عن العمل لأكثر من اسبوع.
ب) حدث اي مرض او حادث لم يذكر أعلاه.
ج) عولجت في المستشفى، عياده، مصجه عقليه او اي مركز طبي.
د) أجريت تخطيط للقلب، فحص بالأشعه او أي فحوصات تحليليه اخرى.
ه) اشر عليك بعمل فحوصات تحليليه، استشفاء او جراحه ولم تجر.
8.
اذكر الكميه المستعمله حالا من:
ا) السجائر
اليوم/الإسبوع
ب) الكحول
اليوم/الإسبوع
اذا كنت في الماضي تدخن؟ متى اوقفت التدخين؟
نعم
لا
9.
هل اصيب احد افراد اسرتك بداء السل، السكري، السرطان، ارتفاع في ضغط الدم، مرض بالكليتين، مرض بالقلب او مرض عقلي، انتحار؟
العائله
السن
الحاله الصحيه/سبب الوفاه
السن عند الوفاه
الأب
الأم
الإخوه والأخوات
عدد الأحياء
عدد المتوفين
10.
اسئلة الإيدز (متلازمة النقص المناعي المكتسب) اشرح مفصلا اية اجابه بنعم
ا) هل تلقيت استشاره طبيه،او علاج متعلق بالإيدز او بوضع متصل بالإيدز او بمرض منقول جنسيا؟
ب) هل قيل لك انك مصاب بالإيدز او مركب متصل بالإيدز؟
ج) هل اجريت فحصا للدم وتأكد وجود وجود الأجسام المضاده لفيروس الإيدز (فيروس النقص المناعي البشري)؟
د) هل قيل لك ان تلك الأجسام المضاده موجوده فيه؟
ه) هل تشكو من اية من الحالات التاليه ولا زالت بدون تفسير:
الإرهاق، نقص الوزن، الإسهال، تضخم الغدد المفاويه، او اي امراض جلديه غير عاديه؟
11.
للإناث فقط:
ا) هل اصبت باضطرابات في الحيض الشهري، الحمل، مرض بالصدر أو الأعضاء التناسليه؟
ب) هل انت حامل؟
اذا كان نعم، منذ كم شهر
الملاحظات القانونيّة
|
خصوصية المعلومات
|
الإيضاح
|
البنود والشروط
جميع حقوق النشر محفوظة © لشركة تيسكو 2004 - تطوير
الشبكة العربية
